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文章来源：美狮贵宾会集团 发布时间：2025-07-12 09:11:49

　　4月22日✿◈，2025年度上海城市定制型商业补充医疗保险“沪惠保”正式开启投保窗口✿◈，首日参保人数即破400万人次✿◈，再次彰显了这个全国参保人数规模最大“惠民保”项目的号召力✿◈。

　　记者进一步了解到✿◈，自2021年推出以来✿◈，“沪惠保”坚持“政府指导✿◈、商业运作✿◈、惠民利民”原则✿◈，保障✿◈、服务历经多轮升级迭代✿◈，而今已步入第五个年头✿◈。数据显示✿◈，“沪惠保”前四年累计参保人数已突破2600万人次✿◈。截至2025年3月底✿◈，累计赔付金额超22亿元✿◈，年龄最小的不足1岁谁知道金狮贵宾网址✿◈，年龄最大的104岁澳门美狮美高梅✿◈，✿◈，单人累计赔付最高超300万元与搜子居住的日子2中字✿◈，惠及几十万家庭✿◈。

　　“沪惠保”诞生第5年✿◈，今年和往年版本相比有何异同？保障如何升级？又是如何在“低保费”与“高赔付率”之间寻求可持续发展的最优解？

　　“‘沪惠保’为上海市基本医保参保人员罹患重病大病时✿◈，在现有医保之外✿◈，再增加一份大额自费医疗费用的补充保障✿◈。”在2021年最初版“沪惠保”发布时谁知道金狮贵宾网址✿◈，谈及该产品定位✿◈，上海市医保局有关负责人介绍道美狮贵宾会app✿◈。✿◈。

　　和市面上绝大多数“惠民保”产品一样✿◈，“沪惠保”具有显著的便民属性✿◈，具有低门槛✿◈、高保障✿◈、广覆盖等特点✿◈，老少均价✿◈。具体而言✿◈，不限户籍✿◈，只要是上海市基本医保参保人均可参保✿◈；不限年龄与搜子居住的日子2中字✿◈，上至百岁老人与搜子居住的日子2中字✿◈、下至新生儿均可参保✿◈；不限职业✿◈；不设健康状况限制✿◈，非健康人群可参保✿◈、可理赔✿◈。

　　观察近五年来“沪惠保”迭代升级✿◈，不难看出✿◈，其“惠民”属性愈发彰显✿◈。保费价格从2021年的115元/年调整至2022年的129元/年后✿◈，维持至今✿◈；保额从最初的“最高可获得医保范围外一年230万元的补充医疗保障”提升至如今的“可获得医保范围外最高310万元保障”谁知道金狮贵宾网址✿◈。与此同时✿◈，理赔门槛也呈现出降低趋势✿◈。比如✿◈，基础免赔额连续下降✿◈，2022年✿◈、2023年✿◈、2024年分别为2万元✿◈、1.6万元✿◈、1.2万元✿◈。

　　产品设计是“沪惠保”的一大亮点✿◈。整体来看养老集团✿◈，✿◈，“沪惠保”与上海市医保现状✿◈、医疗水平以及市民医疗保障需求紧密结合✿◈，在确保数据安全和保护个人隐私的前提下✿◈，运用保险精算和大数据分析技术对上海市历史医疗数据进行分析✿◈，使产品更符合市民需求✿◈。

　　记者对比发现✿◈，近年来✿◈，“沪惠保”权益保障升级主要集中在“增服务✿◈、推动药品扩面”上✿◈。比如✿◈，2021年“沪惠保”保障包括医保范围外住院医疗✿◈、国内特定高额药品和质子重离子医疗✿◈；在此基础上✿◈，2022年新增CAR-T治疗药品和15种海外特药保障✿◈；2023年国内特定高额药品进一步增加至36种✿◈，并将所有药品报销范围扩大至药监部门批准的最新全部适应症✿◈。

　　2025年“沪惠保”已拓展至五大保障责任✿◈，包含特定住院自费医疗费用保险金✿◈、国内特定高额药品费用保险金谁知道金狮贵宾网址✿◈、质子重离子医疗保险金✿◈、海外特殊药品费用保险金以及CAR-T治疗药品费用保险金✿◈，并且国内外特药种类✿◈、药品适应症全部更新至最新✿◈。其中✿◈，国内特药种类由2024年的41种扩增至48种与搜子居住的日子2中字✿◈，CAR-T治疗药品由原来的3个扩增至4个✿◈。“新增药品涵盖上海主要高发癌种✿◈，真正满足上海市民的医疗保障需求✿◈。”上海市医保局有关负责人介绍说✿◈。

　　2025年“沪惠保”依旧采用共保体模式谁知道金狮贵宾网址✿◈，由中国太保寿险首席承保✿◈，联合中国人寿寿险公司✿◈、人保健康✿◈、新华保险✿◈、平安健康✿◈、太平财险✿◈、建信人寿✿◈、交银人寿与搜子居住的日子2中字✿◈、工银安盛人寿8家保险公司共同承保✿◈。据有关负责人介绍✿◈，此举意在通过建立风险分摊机制✿◈，保障产品的可持续运营✿◈，保护参保人的权益✿◈。

　　对于消费者来说✿◈，理赔是评价惠民保产品是否具有吸引力的重要一环✿◈，也最具说服力谁知道金狮贵宾网址✿◈。记者了解到✿◈，近年来美狮贵宾会✿◈。✿◈，“沪惠保”高效✿◈、便捷的特点进一步彰显✿◈。

　　从理赔数据来看✿◈，2022年7月25日✿◈，“沪惠保”官微发布的理赔快报显示✿◈，2021年“沪惠保”总赔付超7.5亿元✿◈，平均每天赔款金额202.74万元✿◈，共保体受理报案21.68万件✿◈，已结案件21.26万件✿◈，单件赔付金额最高达58.71万元✿◈。彼时✿◈，理赔体验并未得到充分关注✿◈。此后✿◈，“沪惠保”的理赔服务不断升级✿◈，截至2024年3月底✿◈，“沪惠保”三年累计结案案件超65万件✿◈，累计赔付金额超16亿元✿◈，惠及数十万家庭✿◈，最大年龄受益人104岁✿◈，最小年龄受益人仅3个月✿◈，单人三年累计最高赔付金额243.6万元✿◈，减轻了参保人的医疗费用负担✿◈。

　　同时✿◈，理赔电子诊疗数据应用率达75%✿◈，平均结案时效仅2.3天✿◈。2024年理赔报告显示✿◈，2024年“沪惠保”实现了客户从自主索赔到主动理赔的便捷✿◈，电子诊疗数据应用率从首年的65%进一步提升至90%✿◈，平均结案时效优化至当天完成✿◈。此外✿◈，“沪惠保”于2024年打通上海市质子重离子医院直赔服务✿◈，缓解患者高额诊金垫付压力✿◈。截至目前✿◈，已为93位参保人提供约1630万元垫付赔款✿◈，真正做到“便民✿◈、惠民✿◈、利民”✿◈。

　　2025年“沪惠保”在满足不同人群✿◈，特别是轻症人群健康生活需求上进行了进一步创新美狮贵宾会首页✿◈，✿◈。具体而言与搜子居住的日子2中字✿◈，2025年“沪惠保”原有专属权益“全市2000+指定药房自费购药九折”“三甲专科医生在线图文问诊专属优惠”可继续使用✿◈，在此基础上还新增原研药九折保供服务✿◈，实现线上线下购药需求场景全覆盖✿◈。

　　“原研药九折是2025年‘沪惠保’新增的购药权益✿◈，主要提供在线购买进口原研药九折服务✿◈，覆盖六大类疾病（三高✿◈、呼吸✿◈、心脑血管ms美狮贵宾会官方✿◈，✿◈、少儿✿◈、肝胆谁知道金狮贵宾网址✿◈、骨科✿◈、皮肤感染科）美狮贵宾会官网网址✿◈。✿◈，涵盖110款药品✿◈，还支持顺丰包邮到家✿◈。除此以外✿◈，还可享受7×24小时三甲专科医生在线问诊优惠✿◈，满足客户日常轻症医疗✿◈、夜间服务需求✿◈。”中国太保寿险有关负责人对《金融时报》记者介绍说✿◈，自2023年开始✿◈，“沪惠保”便新增了专属权益✿◈，最初是“参保人可享指定医保外新冠药品九七折购药权益美狮贵宾会集团✿◈，✿◈，以及满68元减10元的普通药品折扣券6张✿◈，可在指定线下药店使用✿◈。”“这样一来✿◈，虽然一些健康人群没有用到‘沪惠保’的理赔✿◈，但也能有获益感✿◈。”

　　记者查看2025年“沪惠保”产品使用说明书发现✿◈，上述权益指定药房包括上海各大品牌药店✿◈。领取权益之后✿◈，参保人可在线下及线上指定药店自费购药时按结算价10%进行抵扣结算✿◈，还能够再叠加药店自身的购药优惠使用✿◈。这一权益一年内可以无限次使用谁知道金狮贵宾网址✿◈，全年抵扣额度为1万元✿◈。不过✿◈，需要关注的是✿◈，该权益使用后不可撤保“沪惠保”✿◈。

　　2021年✿◈，“沪惠保”一经推出就创下了“城市定制型商业医疗保险”（又称“惠民保”）首年参保人数之最✿◈，参保率达38%✿◈，并在第二年刷新惠民保续保纪录✿◈。而今✿◈，“沪惠保”四年累计参保人数已突破2600万人次✿◈。

　　某资深业内人士在接受《金融时报》记者采访时直言✿◈，从定位上来看✿◈，以“沪惠保”为代表的“惠民保”自身具有复杂性✿◈，其既有商业保险的基本特征✿◈，居民自愿购买✿◈；又兼具普惠性✿◈，保费较低且多数产品接受带病人群投保✿◈，因此业内普遍认为其介于政策性保险及纯商业保险之间✿◈。“‘沪惠保’延续至今✿◈，不可避免地存在参保人数下降✿◈、投保积极性后劲不足的困扰✿◈。”

　　再进一步✿◈，多年来的低保费和高赔付率✿◈，会不会导致“沪惠保”和一些惠民保产品一样✿◈，面临赔穿乃至停运的局面？

　　所谓赔穿✿◈，是指保险公司因理赔支出超过保费收入导致亏损的情况✿◈。近年来✿◈，“惠民保”迎来爆发式增长✿◈。但据复旦大学经济学院副院长✿◈、风险管理与保险学系主任许闲团队统计✿◈，2024年共有26款“惠民保”产品停售✿◈，总停售数从73款增至99款✿◈。

　　“普惠金融在推进中有一定挑战✿◈，既要增强受益人群获得感✿◈，又要有可持续性✿◈。这对产品设计✿◈、成本控制等都提出了更高要求✿◈。”中国太保有关负责人向记者介绍说✿◈，“沪惠保”的设计原则就是“保本微利”✿◈，较高的赔付率符合项目初衷✿◈。经过隐私处理后的医保数据及基本医保目录是精算的“数据地基”✿◈，大数法则是精算的底层逻辑✿◈，所以有足够多的参保人数✿◈、足够大的资金池✿◈，才能维持定价和保障的可持续✿◈。想要达到这个“大数”✿◈，分层运营非常重要✿◈，这也是“沪惠保”多年来的迭代思路✿◈。

　　“上海基本医疗保险的保障程度已经比较高了✿◈，然而在基本医保之外✿◈，多元化的医疗服务需求依然存在✿◈，尤其是应对重特大疾病自费经济负担的需求✿◈。这是‘沪惠保’的初心✿◈。”上述负责人介绍说✿◈。

　　值得关注的是✿◈，为鼓励家庭参保✿◈，2025年“沪惠保”个人账户家庭共济进一步扩围✿◈，在支持使用医保个人账户余额为本人及直系亲属（父母✿◈、配偶✿◈、子女）投保的基础上✿◈，进一步支持为兄弟姐妹✿◈、祖父母✿◈、外祖父母✿◈、孙子女✿◈、外孙子女等多位近亲属投保与搜子居住的日子2中字✿◈。